FORMULAIREà éditer
AuditionSolidarite.Org
Dossier de demande d’aide financière. A retourner à :
AuditionSolidarité.Org
1, impasse des mésanges
40180 Yzosse
Des précisions sur votre demande
- Il s'agit de votre première demande
- Vous souhaitez que l'on ré-examine votre demande
- Vous demandez un renouvellement de votre aide financière
Votre demande concerne
- Une aide financière pour l'acquisition d'appareils auditifs
- Une aide financière pour l'acquisition d'accessoires auditifs
Votre situation actuelle
Important : Vous devez pouvoir justifier de chaque case cochée ci-dessous.
Vous êtes malentendant avec une perte de 30 à 70 dB et vous êtes :
- Etudiant
- Demandeur d'emploi (vous devez avoir entre 20 et 60 ans)
- Retraîté (vous devez avoir plus de 60 ans)
Votre situation de famille, vous êtes :
- Marié(e)
- Divorcé(e)
- Pacsé(e)
- Veuf(ve)
- En concubinage
- Célibataire
Votre identification :
Important : Toutes ces informations sont obligatoires.
Numéro de sécurité sociale :
Important : Vous devez joindre à ce formulaire une photocopie des documents suivants :
- 1 attestation CPAM
- 3 dernières fiches d’imposition
- carte nationale d’identité
- prescription médicale de votre ORL
- audiogramme de votre ORL, OD-OG sans appareillage datant de moins de 3 mois
- devis de votre audioprothésiste mécène datant de moins de 3 mois
- carte mutuelle avec le montant pris en charge
- le document mentionnant le montant d'aides financieres de la CPAM (Prestations supplémentaires)
- tout document attestant l'obtention d'aides financières supplémentaires (fond de solidarité mutuelle, caisse de retraite et de prévoyance, etc...)
- tout document attestant de votre situation actuelle
N'oubliez pas de demander le tampon de votre audioprothésiste, mécène d'AuditionSolidarité.Org :
A noter, un seul document manquant et votre dossier ne sera pas instruit…
Merci de votre compréhension !
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