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dossier de demande d'aide financière
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Dossier de demande d’aide financière. A retourner à :

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391 Chemin de Marcadieu
40990 Saint Paul-lès-Dax

Des précisions sur votre demande

  • Il s'agit de votre première demande
  • Vous souhaitez que l'on ré-examine votre demande
  • Vous demandez un renouvellement de votre aide financière

Votre demande concerne

  • Une aide financière pour l'acquisition d'appareils auditifs
  • Une aide financière pour l'acquisition d'accessoires auditifs

Votre situation actuelle

Important : Vous devez pouvoir justifier de chaque case cochée ci-dessous.

Vous êtes malentendant avec une perte de 30 à 70 dB et vous êtes :

  • Etudiant
  • Demandeur d'emploi (vous devez avoir entre 20 et 60 ans)
  • Retraîté (vous devez avoir plus de 60 ans)

Votre situation de famille, vous êtes :

  • Marié(e)
  • Divorcé(e)
  • Pacsé(e)
  • Veuf(ve)
  • En concubinage
  • Célibataire

Votre identification :

Important : Toutes ces informations sont obligatoires.

Nom de naissance :

Nom d'époux :

Prénom(s) :

Numéro de sécurité sociale :

Email :

Téléphone :

Important : Vous devez joindre à ce formulaire une photocopie des documents suivants :

  • 1 attestation CPAM
  • 3 dernières fiches d’imposition
  • carte nationale d’identité
  • prescription médicale de votre ORL
  • audiogramme de votre ORL, OD-OG sans appareillage datant de moins de 3 mois
  • devis de votre audioprothésiste datant de moins de 3 mois
  • carte mutuelle avec le montant pris en charge
  • tout document attestant de votre situation actuelle

N'oubliez pas de demander le tampon de votre audioprothésiste :

 

A noter, un seul document manquant et votre dossier ne sera pas instruit…
Merci de votre compréhension !

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